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望谟县“8·30”一般火灾事故调查报告

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望谟县“8·30”一般火灾事故调查报告


20208302330,望谟县平洞街道办事处纳朝村路口贵州森林木业有限公司发生一起火灾事故,无人员伤亡,过火面积约700平方米,直接经济损失94.434281万元

根据《中华澳门xpj9棋牌共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)《贵州省生产安全事故调查处理程序(暂行规定)》有关规定,望谟县澳门xpj9棋牌政府成立了由县委常委,县政府副县长刘涵任组长,县应急管理局消防救援大队,公安局,林业局,县工业和科学技术局,总工会,县住房和城乡建设局,县供电局供水公司,平洞街道办事处等单位有关负责同志参加的望谟县“8·30”安全生产事故调查组(以下简称事故调查组),并分设技术组,管理组,综合组

事故调查组坚持“科学严谨,依法依规,实事求是,注重实效”的原则,通过现场勘验,调查取证,调阅资料,人员询问等,查明了事故经过,原因,人员伤亡情况和直接经济损失,认定了事故性质以及事故企业和相关人员的责任。事故暴露出的问题提出了防范整改的措施建议。现将调查情况报告如下:

一,事故基本情况

(一)事故单位基本情况。贵州森林木业有限公司成立于20153月,2016620日建成投产,单位性质为其他有限责任公司,统一社会信用代码**,法定代表人杨帆(身份证号:**),地址位于望谟县平洞街道办事处纳朝路口,占地面积78588平方米,总建筑面积21000平方米,设有红板,制炭,旋切等3个加工车间,建筑面积16000平方米,主副仓库2个,建筑面积5000平方米,其中红板车间长144米,宽66米,高8米;制炭车间长71米,宽60米,高8米;旋切车间长93米,宽49米,高8米;主仓库长56米,宽33米,高8米;炭场仓库长56米,宽30米,高8米。主要生产杉木生态板型,建筑模板和机制木炭等。该单位消防设施有消火栓系统,自动喷水灭火系统,火灾自动报警系统,防火卷帘等。

(二)事故单位有关行政许可情况。贵州森林木业有限公司于2015323取得了《工商营业执照》,统一社会信用代码**20165月取得工业用地使用许可,批准字号为望府国用2016第0147号;201695日取得《建设用地规划许可证》,由望谟县住房和城乡建设局颁发,证件号码为**;20191216日取得《排污许可证》,由黔西南州生态环境局望谟分局颁发,有效期为2019年12月16日至2022年12月15日。2017年6月12日,向黔西南州消防支队提交建设工程消防设计审核申请并于2017年6月28日取得消防设计审核合格意见书(州公消审字2017第0190号),经审查同意进入建设施工阶段,应在工程建设完成后依法申报消防验收,但贵州森林木业有限公司至今仍未依法申报消防验收。

二,事故发生经过,报告,应急救援,善后处理情况

(一)事故发生经过。事故调查组查明,20208302330分许,碳场仓库内距离南侧4米,距离西侧5米,半径约3米范围内高温半成品木炭堆区半成品木炭发生自燃火势迅速蔓延,引燃起火车间内堆放160吨成品碳,60吨桉木,1600张杉木板,造成火灾。


1 事故现场情况


(二)事故报告情况。陈心语(联系电话13195297425)于20208310258分拨打119报警电话称望谟县平洞街道纳朝路口贵州森林木业有限公司木材加工厂发生火灾;20208310259分,望谟县消防救援大队接到指挥中心调度,望谟县平洞街道纳朝路口贵州森林木业有限公司木材加工厂发生火灾,被困人员不明;8310401分,县应急管理局局长邓煜星接县消防救援大队大队长沈仕义电话报告火灾情况,并请求协调县城管大队洒水车前往支援救援;8310402分,望谟县应急管理局值班人员接到邓煜星电话报告,称贵州森林木业有限公司仓库发生火灾,请立即协调县城管大队洒水车前往支援,并组织人员前往现场;8310430分,邓煜星电话向刘涵常务副县长报告火灾情况,刘涵常务副县长随即赶赴现场指挥救援工作8311126分望谟县应急管理值班人员向州应急管理局报告《8.30火灾情况报告》信息。

(三)应急救援情况。事故发生后,望谟县委县政府高度重视,李建勋书记,徐炼县长,刘涵常务副县长赶赴事故现场指挥救援,县应急管理局,县消防救援大队,县工业和科学技术局,县住建局,县林业局和平洞街道办事处组织力量全力开展火灾扑救,并妥善做好相关善后工作。州应急管理局,州工信委,州消防救援大队分别派出人员赶赴事故现场指导抢险救援,事故调查和善后处置等工作。册亨县,安龙县,兴义市,兴仁市,贞丰县,义龙新区分别派出了消防救援力量赶赴事故现场参与抢险救援和善后处置等工作。经过13个小时的全力扑救,至当日1710分火灾被成功扑灭。整个救援过程行动迅速,指挥有力,科学专业,效果明显。救援人员无一人伤亡,未发生次生事故。

(四)善后处理情况。火灾扑灭后,望谟县应急,消防,住建等部门立即组织人员对火灾现场进行清理,排查,清除残余火星,并督促指导贵州森林木业有限公司有序修复受损厂房,设施

三,事故人员伤亡和直接经济损失情况

(一)事故造成人员伤亡情况。此次事故未造成人员伤亡。

(二)事故造成直接经济损失情况。望谟县应急管理局委托贵州银城黔通地产资产评估有限公司,对贵州森林木业有限公司2020830日发生火灾而造成厂房,库存,设备等受损资产进行评估。经评估,此次事故共造成企业直接经济损失评估值为柒拾叁万捌仟柒佰捌拾贰元捌角壹分(738,782.81)(不含救援费用)

四,事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因

1.起火时间认定:望谟县消防救援大队20208310259分接到支队指挥中心调度,经现场实际查看,起火物品为木炭,经询问公司内相关责任人和生产车间人员,技术负责人,该木材加工厂生产的木炭在进行烘干出窑后成为半成品时处于燃烧状态,需用铁桶进行冷却23天并进行洒水,然后将冷却后的木炭堆放成约1.4米高度的炭堆在仓库内进行晾晒15天左右,晾晒完成后进行装箱,装箱完成后再放置15天后进行销售(由于对机制木炭生产过程中的冷却时间无相关的国家标准和行业规范,因此具体冷却时间由各生产厂家自行根据实际确定),期间会出现木炭自燃现象,需要工人巡查发现并用水淋灭。经询问公司相关技术负责人,木炭从堆放到起火时间一般为3个小时作用,现场堆放木炭总量约为160吨,根据现场勘验情况,救援现场拍摄的照片和视频记录,木炭燃烧痕迹等情况,综合判定起火时间为20208302330分许。

2.起火部位的认定:根据望谟县消防救援大队在灭火救援过程中拍摄的相关视频和公司人员在凌晨4时拍摄的照片显示,炭场仓库西侧处于猛烈燃烧状态,东侧炭堆还保存完好,未见起火痕迹,木板车间也未见大面积燃烧痕迹,因此综合判定起火部位为炭场仓库内。经用挖掘机对现场进行逐层分离,炭场仓库内距离南侧20米,西侧5米,半径约3米范围内地板严重炸裂,烧毁痕迹最为严重,因此综合判定起火点为炭场仓库内距离南侧20米,距离西侧5米,半径约3米范围。

3.起火直接原因的认定根据询问证人证言,830日当天值守工人因传统节日较平时提前1个小时离岗回家(下午17时左右离岗),未对仓库内的木炭冷却情况进行巡查,导致木炭燃烧时无人发现并及时处置事发前,起火车间内堆放160吨成品碳,60吨桉木,1600张杉木板,火灾负荷较大。碳场仓库和红板车间虽然用高度约1.2米的实体墙底座和防火卷帘进行隔断,但由于隔断主要使用的彩钢板,同时在隔断上大面积开设玻璃窗,因此未能很好的阻止火势蔓延。起火车间虽然设置有消防设施,但火灾发生时,车间内三个防火卷帘仅正常下降一个,设置的自动喷淋系统,室内消火栓系统在火灾发生时不能正常使用,难以有效阻止火势蔓延。通过深入调查和综合分析,事故调查组认定事故的直接原因一是:炭场仓库的高温半成品木炭堆区发生自燃起火,火势蔓延,导致火灾事故发生。二是贵州森林木业有限公司消防工程未经验收投入生产,起火时消防设施未发挥作用。

(二)间接原因

1.贵州森林木业有限公司主体责任履行主体责任不到位。一是贵州森林木业有限公司消防工程未经验收投入生产,消防火灾隐患长期存在,内部安全管理混乱,安全生产主体责任不落实,消防安全无人具体负责,企业内部组织管理松散,安全生产责任制,安全生产规章制度均得不到有效执行和落实。未组织制定完善本单位安全生产规章制度和操作规程,未及时申报消防工程验收,未修复和维护损坏的消防设施。一是制度落实不到位。未建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度,未签订相关安全生产责任书,无相关的巡查制度和记录,未开展相关事故应急演练,生产车间无规范流程和挂历制度措施,生产设备无相关操作标准,隐患排查治理制度不规范,台账记录不完善,消防设施,设备损坏未及时修复和维护。二是日常监管不到位,具体标表现为:车间负责人和操作人员未按照公司规定的木炭冷却要求进行检查。三是部分消防设施不能正常使用。厂区未设置消防控制设备,无法形成设施联动;无设施操作员;消防设施无维保记录;火灾自动报警系统,手动报警系统未接入控制;消防水泵房未投入使用;备用水泵未接入供水管网;水泵房未设置防火门;室内消火栓无水;部分室内消火栓损坏;杉木深加工车间(红板车间)与碳场仓库防火卷帘无法正常使用;喷淋系统无水;无消防水池,仅有1处水箱;建设工程未经验收,擅自投入使用。四是防火管理不健全。制碳车间东侧靠近员工宿舍处,有1电焊加工点,动火人员未取得相应工作资质,且氧气,液化气气瓶无独立,针对性管理未划分火灾隐患重点区域;厂房,锅炉房之间有大量半成品木板堆垛;厂区内防火安全提示严重不足

2.望谟县消防救援大队消防安全监管不力。组织开展了监督检查,但对检查发现的问题执法以罚代停。因机构改革职责职能划转交底不全面,造成火灾隐患长期存在,导致火灾事故发生

3.望谟县住房和城乡建设局行政服务不到位。机构改革职责职能划转后,未到贵州森林木业有限公司排查消防工程验收情况,导致行政服务出现盲区,执法监管不到位,导致火灾隐患引发火灾事故。

4.望谟县工业和科学技术局(望谟县园区管理办公室)安全监管不力。安全生产工作虽然有安排部署,按照行业要求开展安全检查。但没有明确专门的园区安全管理机构,对检查发现的问题跟踪督促整改不力,对安全生产工作重视不够,日常巡查监管不到位导致事故发生

5.望谟县平洞街道办事处属地安全生产监管职责落实不力。安全生产工作有安排部署,对辖区内的重点领域,重点行业安全生产进行了检查但工作统筹不到位,安全监管队伍力量薄弱,影响安全监管工作成效。

(三)事故性质。经调查认定,贵州森林木业有限公司“8·30”火灾事故是一起生产安全责任事故。

五,对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

根据《中华澳门xpj9棋牌共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)《火灾事故调查规定》(公安部令第121号)《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》等有关法律法规和规章的规定,对事故有关责任人及责任单位提出如下处理建议:

(一)对有关责任人员的处理建议

1.杨帆,男,43岁,作为贵州森林木业有限公司法人代表,总经理,履行生产经营单位主要负责人的安全生产职责,违反了《安全生产法》第五条,第十八条(一)(二)(五)项之规定,建议由望谟县应急管理局依据《安全生产法》第九十二条规定,对处上一年年收入百分之三十的罚款,杨帆上一年度(2019年度)工资收入为澳门xpj9棋牌币壹拾肆万陆仟伍佰捌拾贰元伍角陆分(146,582.56元),拟处罚款金额为澳门xpj9棋牌币肆万叁仟玖佰柒拾肆元柒角陆分(43,974.76元)

2.望谟县工业和科学技术局作为行业管理部门,日常安全管理不到位,不严不细,监管上存在盲区,望谟县工业和科学技术局分管领导范琳应负领导责任,建议责成其向望谟县澳门xpj9棋牌政府作出深刻书面检查。

3.望谟县住房和城乡建设局,望谟县消防救援大队就消防安全验收及管理权限等交接不清,各自未尽职尽责,导致对贵州森林木业有限公司消防验收及其相关工作存在失管漏管现象,望谟县住房和城乡建设局分管领导曹贵祥,望谟县消防救援大队分管领导孙甲志应负领导责任,建议责成其分别向望谟县澳门xpj9棋牌政府作出深刻书面检查。

(二)对事故有关责任单位的处理建议

1.贵州森林木业有限公司安全生产主体责任未落实。违反了《安全生产法》第四条,第三十八条(一)款之规定,对本次事故负有要责任,建议由望谟县应急局依据《安全生产法》第一百零九条之规定,对贵州森林木业有限公司处以澳门xpj9棋牌币万元(490,000.00元)的罚款。

2.望谟县消防救援大队消防安全监管不力。建议望谟县澳门xpj9棋牌政府给予通报批评,并责成其向望谟县澳门xpj9棋牌政府作出深刻书面检查,相关直接责任人履职情况移交有管理权限的单位调查处理。

3.望谟县工业和科学技术局行业安全监管不到位。建议望谟县澳门xpj9棋牌政府给予通报批评,并责成其向望谟县澳门xpj9棋牌政府作出深刻书面检查。

4.望谟县住房和城乡建设局行政服务不到位。建议望谟县澳门xpj9棋牌政府给予通报批评,并责成其向望谟县澳门xpj9棋牌政府作出深刻书面检查。

5.望谟县平洞街道办事处党工委,办事处对辖区安全生产属地管理职责履行不到位。建议望谟县澳门xpj9棋牌政府给予通报批评,并责成其向望谟县澳门xpj9棋牌政府作出深刻书面检查。

6.望谟县消防救援大队,望谟县工业和科学技术局,望谟县住房和城乡建设局以及望谟县平洞街道办事处党工委,办事处地未按照“党政同责,一岗双责,齐抓共管,失职追责”要求严格落实安全生产管理责任。建议县澳门xpj9棋牌政府对上述部门和街道党政主要领导进行约谈。

六,事故防范和整改措施建议

(一)牢固树立安全发展理念。全县各级党委,政府及其有关部门,各类生产经营建设单位要深刻汲取望谟县“8·30”火灾事故教训,痛定思痛,痛下决心,举一反三,下大力气加强安全生产工作。要按照党中央,国务院的重大决策部署和习近平总书记,李克强总理等中央领导同志的一系列重要指示批示要求,牢固树立和切实落实“生命至上,安全第一”理念,坚决防止和纠正重速度,重增长,重效益,轻质量,轻安全甚至以牺牲安全为代价换取一时一地经济增长的倾向。认真实施安全发展战略,坚持以人为本,科学发展,安全发展,坚持发展以安全为前提和保障,坚决做到发展必须安全,不安全不发展,始终把国家和澳门xpj9棋牌的生命财产安全放在首位,坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线。

(二)压紧压实企业主体责任。由县安委办督促望谟县住房和城乡建设局依法对贵州森林木业有限公司立案查处,加快整改进度,直至达到安全生产相关条件后准予生产。全县各类生产经营建设单位要从根本上强化安全意识,真正落实企业安全生产主要负责人和实际控制人负责制,严格落实企业安全生产主体责任,坚决贯彻执行安全生产和消防安全等方面的法律法规,建立健全并严格执行各项规章制度和安全操作规程,坚决克服重生产,轻安全,重建设,轻质量,重产出,轻安全投入的思想;依法保证安全生产投入,杜绝偷工减料,降低标准等现象,坚持科技兴安,提升本质安全水平;加强安全教育培训,强化现场安全管理,严格特种作业人员资格核查和现场管理;坚决治理和纠正违章指挥,违章作业的行为;认真排查治理安全隐患工作。

(三)严格落实部门的安全监管责任。全县各行业管理部门要严格落实“三管三必管”要求抓安全生产工作,不择不扣地落实好行业主管部门的直接监管责任。要严格行政许可制度和审批责任制,严格按照“谁主管,谁负责”,“谁许可,谁负责”,“谁发证,谁负责”的原则,审批前要严格审查,审批中要严格把关,审批后要强化监管。要认真履行行业安全监管职责,切实加强行业安全监管,加大行政执法力度,严厉打击非法违法生产经营建设行为,彻底治理纠正和解决违规违章问题。

(四)切实强化乡镇(街道)属地责任。全县各乡(镇,街道)党(工)委,政府(办事处)要高度重视安全生产工作,切实加强组织领导,确保思想认识到位,领导工作到位,组织机构到位,工作措施到位,政策落实到位。要完善工作体系,构建有力格局,做到党政齐抓,各方共同负责;要定期听取有关方面的安全生产工作汇报,定期开会研究分析安全生产形势,及时发现和解决存在的问题;要坚持依法行政,依法治安,积极配合县直各执法部门,深入持久地组织开展“打非治违”,坚决打击企业的非法违法经营行为,坚决治理和纠正各类违法违规行政问题;要加强安全生产长效机制建设,责任体系建设,监管队伍建设和投入机制建设,不断提安全生产水平。



望谟县8.30”事故调查组

???????????????????????????????????????2020年12月28日




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